Microtransplante Capilar

APUNTES MEDICO QUIRURGICOS - PLANIFICACION DEL TRANSPLANTE DE PELO – DR. FEDERICO CARDONA

Aunque son muchos los avances científicos y técnicos que se han hecho en la última década en el campo de la restauración quirúrgica del pelo, especialmente con la adopción generalizada del trasplante por Unidades Foliculares, todavía persisten muchos problemas. La mayoría giran en torno a creer que el Microtransplante capilar es la única solución para todos los pacientes y que algunos recomiendan la cirugía en pacientes que no son buenos candidatos.

Las situaciones más comunes de posibles errores las encontramos en pacientes que no deben proceder a  la cirugía porque son demasiado jóvenes y  su  pérdida de cabello todavía es demasiado impredecible. De realizar el Microtransplante podrían tener un resultado antiestético al caer el cabello alrededor del pelo  transplantado o quedar como mínimo con una distribución anómala del pelo en el cuero cabelludo. Además, los jóvenes suelen tener  expectativas muy altas y a menudo exigen la densidad y la 1ª línea de implantación de un adolescente. Muchas de estas personas que apenas  están en las primeras etapas de la pérdida de cabello, deben ser tratados con medicamentos realmente efectivos, para ralentizar  tanto la caída o lograr detenerla,  en lugar de ser trasladado rápidamente al quirófano.

Algunos de estos pacientes jóvenes no tienen la suficiente madurez para tomar  decisiones racionales y no tan emocionales. Ya que al no cumplirse sus deseos, la decepción puede causar más problemas sicológicos.

En general, cuanto más joven es el paciente, el cirujano  debe ser más prudente para llegar a operar,  y debe tener la libertad de criterio sin verse sometido por protocolos impuestos por terceros en el caso de trabajar para empresas (algunas de ellas inescrupulosas que impulsan a estos pacientes a operarse), especialmente si el paciente tiene antecedente familiar de intensa pérdida de cabello  (Grado 7 de Norwood), o un patrón de alopecia difuso.

También se presentan problemas cuando el paciente no cuenta con una zona donante de cabello suficiente para toda el área a cubrir y/o para llegar a satisfacer las expectativas del paciente.  La medición cuidadosa de la densidad en la zona donante y otras características del cuero cabelludo permiten al cirujano saber exactamente cuánto pelo se encuentra disponible para el trasplante y permitirle diseñar un patrón para la restauración que se puede lograr dentro de estos límites y siempre teniendo en cuenta los deseos y expectativas del paciente .

En todas estas situaciones, el tomarse un poco de tiempo para escuchar al paciente, sus preocupaciones, examinar al paciente con más cuidado y llevar a cabo un plan de tratamiento que sea coherente con lo que realmente se pueda lograr, pasa por un largo camino para que los pacientes queden satisfechos. Lamentablemente hasta ahora, los avances científicos sólo han mejorado los aspectos técnicos del procedimiento de restauración de cabello y no ha logrado establecer unas pautas mínimas para asegurar que el procedimiento se realice con la planificación debida  a que todos los pacientes tienen derecho. Por esto, cada "protocolo" de trabajo debe ser planificado en cada paciente individual.

El avance en los últimos años.

La mejora en las técnicas quirúrgicas ha permitido que un número cada vez mayor de injertos se puedan transplantar en una sola sesión. Y cada vez más pequeños y más finos para hacerlo totalmente imperceptibles hasta casi alcanzar su límite. Hoy la mayor limitante es el área donante. Sigue siendo el principal obstáculo para que los pacientes puedan tener toda su cabeza llena de cabello. A pesar del entusiasmo inicial de la gran extracción de unidades foliculares (FUE), una técnica en la que el cabello puede ser tomado directamente del área donante (o incluso del cuerpo) sin una cicatriz lineal. Este procedimiento no ha añadido valor ni mejora en el resultado  que se pueda obtener el paciente. El principal está por venir, cuando el suministro de unidades foliculares pueda ser tan amplio como la clonación lo permita, una vez esté disponible realmente. A pesar de algunos progresos recientes que se han realizado en este ámbito (especialmente en modelos animales) la capacidad de clonar el cabello humano está al menos de 5 a 10 años de distancia.

Temas claves.

1. Es causa de fracaso  muy frecuente el que un médico realice un Microtransplante Capilar en un paciente que es demasiado joven. Sus expectativas son generalmente muy altas y el patrón futuro de pérdida de cabello es impredecible.

2. La depresión es, posiblemente, el trastorno psiquiátrico más frecuente en algunos de estos pacientes. Si el paciente cree que con el Microtransplante Capilar puede salir de la depresión, el cirujano debe ser capaz de decirle que este procedimiento quizás no sea la solución. La depresión en sí misma también causa de pérdida de cabello con un patrón más bien difuso y esta pérdida ser un síntoma de depresión y no de Alopecia Androgenética. El médico debe diferenciar entre una respuesta emocional razonable que por estrés hace caer algunos cabellos (sin llegar a dejar calvo al paciente) y una depresión que requiere de ayuda psiquiátrica.

3. En el desarrollo de un Microtransplante Capilar, el médico debe equilibrar entre las necesidades presentes y futuras del paciente, la disponibilidad actual y futura  de cabello en la zona donante. Es bien sabido que  la pérdida de cabello según el  patrón de calvicie, progresa con el tiempo. Lo que menos se percibe es que la zona donante puede cambiar también.

4. El rendimiento de la zona donante en cada paciente depende de una serie de factores como son: las dimensiones de la propia zona alopécica, la laxitud y elasticidad del cuero cabelludo, las características de pelo (rizado y grueso cubre mas – lacio y fino cubre menos). Y lo más importante, la densidad en el área donante, ya que es una ventana a la necesidad futura para un segundo Microtransplante según se requiera.

5. Los pacientes con cabelleras de baja densidad en la zona donante (raleados) o con pelos adelgazados y finos  a menudo curan bien en la zona donante pero su cicatriz (tanto en el FUE como en el método de la tira) no logran ocultarse.

6. La posición de la 1ª línea del cabello en el paciente masculino adulto normalmente está situada aproximadamente a 1,5 cm por encima del último pliegue de la frente (1/2 a 1 través de dedo). No debe colocarse la 1ª línea siguiendo la antropometría de los adolescentes; estas no corresponden con las del adulto normal.

7. Nunca se debe asumir la pérdida de cabello en una persona que tiene Alopecia  Androgenética es estable, así ya tenga  más de 35 años. La pérdida de cabello tiende a progresar con el tiempo. Incluso los pacientes que muestran una buena respuesta a la Finasteride. Eventualmente pueden perder algo más pelo.

8. Una forma de evitar tener un trasplante del pelo con un aspecto de baja densidad  y de escaso pelos es limitar el alcance de la cobertura a la región frontal hasta la región parietal. Ahora bien, si ya se tiene más de 35 años y la zona donante tiene buena densidad y con cabellos grueso, entonces se puede lograr la cobertura de la corona.

9. Una posible hemorragia, lo suficientemente importante como para impactar en la cirugía, puede ser y debe ser prevenida en todos los pacientes. Por eso, el dejar de fumar días o semanas antes, mucho mejor es lo recomendable. También hay que tener en cuenta que  productos de herbolarios o medicamentos de venta libre ("musculizantes") a menudo no se avisan de ellos al médico,  y afectan negativamente a la coagulación normal, a la cicatrización y lo que es peor al prendimiento de los injertos con resultados pobres. Muchas personas no consideran "medicamentos"  a estos productos o simplemente se olvida reportarlos- El cirujano debe preguntar específicamente.

10. La exposición continuada al sol antes de la cirugía, en más de un paciente ha demostrado que tiene un impacto negativo mucho más significativo en el resultado del Microtransplante que la exposición al sol a las pocas semanas del postoperatorio.

Introducción

El Trasplante de pelo como tal ha estado disponible como tratamiento para la pérdida de cabello dese hace  más de 40 años.

A través de ese tiempo, el trasplante de pelo se caracterizó por el uso de "punchs", los colgajos, la resección parcial de la tonsura y los mini-injertos. Aunque estas eran las mejores herramientas disponibles para los médicos de la época, eran incapaces de producir resultados estéticamente adecuados y  naturales.

Con la introducción del concepto de las Unidades Foliculares por el Dr. Bernstein (FUS o método de la tira para la obtención de las Unidades Foliculares), en 1995, los médicos finalmente contamos  a partir de entonces con una técnica  capaz  de producir  resultados naturales. Sin embargo, la Unidad Folicular por sí misma no garantiza necesariamente que los resultados naturales se puedan lograr. El procedimiento completo  requiere del cirujano la habilidad de re-crear un diseño y una distribución de las Unidades Foliculares en el área alopecia para que el resultado sea una imitación cuasi perfecta de lo natural y el paciente realmente se beneficie del poder de esta nueva técnica.

La característica primordial las Unidades Foliculares  de poder imitar a la naturaleza pronto produjo resultados que fueron completamente indetectables. Este es el sello de la Unidad Folicular en el Trasplante de Pelo  en lo que va del siglo XXI. De igual importancia, sin embargo, es la conservación máxima del pelo en la zona donante residual - el trato gentil de esta parte en la 1ª sesión es fundamental de cara al futuro y a las necesidades individuales, para poder tener de donde  "cosechar" una segunda y hasta una tercera vez.  Dado que el suministro del área donante es limitado, este es el principal obstáculo en el trasplante de pelo. La preservación de cabello es un aspecto fundamental a tener en cuenta en cada sesión de Microtransplante Capilar. Sin embargo, a diferencia de los procedimientos antiguos en que los injertos utilizados eran de grandes dimensiones, las unidades foliculares son microscópicas, muy delicadas,  fácilmente traumatizables y muy susceptibles a la desecación. Por lo que,  el Microtransplante de pelo basado en las Unidades Foliculares, con la separación y obtención de miles de injertos, requiere es todo un reto de trabajo para el equipo quirúrgico.

A partir del concepto de la Unidades Foliculares (1995), la gran mayoría de los Microtransplante Capilar son realizados bajo estos preceptos. Por eso esta revisión se centrará en las Unidades Foliculares que desembocó en la técnica "pelo a pelo", mejor conocida como Microtransplante Capilar y no en otros procedimientos. Tampoco se centra en la  e extracción unidades foliculares, ya que esta técnica aún está en evolución y las maneras de evitar los escollos principales de este procedimiento aún se está elaborando y es un tema que merece ser estudiado por aparte. Como su título indica, este documento se centrará en la prevención de los diversos problemas encontrados en la aplicación de la técnica  de Tira para obtener las Unidades Foliculares.

Los tipos más comunes de los problemas que se producen en los procedimientos de Microtransplante Capilar se pueden agrupar en dos grandes categorías: los relacionados con errores en la planificación del trasplante del pelo y las causadas por errores en la técnica quirúrgica. De los dos, los errores en la planificación a menudo conducen a consecuencias mucho más graves para el paciente y será el tema principal de este documento.

Selección de pacientes

Edad

El único error más grande que un médico puede hacer en el tratamiento de un paciente con Alopecia Androgenética es realizar un Microtransplante Capilar a una persona que es demasiado joven,  y que todavía no ha terminado medianamente su proceso de pérdida, sobre todo sin estar recibiendo tratamiento adecuado y efectivo para detener esta caída. Aunque no existe una edad específica que pueda servir como un punto de corte (ya que esto varía de persona a persona), la comprensión de los problemas asociados con la realización de la restauración del pelo en las personas jóvenes pueden ayudar al médico a decidir cuando la cirugía puede ser apropiada. Equivocarse, literalmente, pueden arruinar la vida a una persona joven.

Cuando alguien empieza a perder el pelo en la adolescencia o a los 20 años, hay una posibilidad significativa de que él (o ella) puede llegar a ser ampliamente calvo. Y la zona donante puede llegar a tener pelos adelgazados y finos; y aunque la miniaturización (disminución del diámetro del tallo del pelo) en la zona donante es una señal temprana de que esto puede ocurrir, puede ser comprobado  mediante el estudio densitométrico microscópico de la zona donante, estos cambios pueden no ser evidentes cuando una persona es todavía joven.

Si una persona llegara a ser muy calvo (Grado 6 o 7 de Norwood),  un 30 a 40% de los pacientes   no se suelen tener el pelo suficiente para cubrir su vertex (coronilla). Un vertex moderado a pequeño es  aceptable para un adulto, pero totalmente inadecuado para una persona en sus veintes.  Además, si los pelos del  área se adelgazan con el tiempo, la cicatriz donante puede hacerse visible si se llevaban el pelo corto - un estilo que es mucho más común en personas jóvenes.

Expectativas

Las expectativas están estrechamente relacionadas con la edad. Para la restauración de cabello pueda tener éxito, las expectativas deben coincidir con lo que realmente se puede lograr. Las expectativas de una persona joven suelen regresar a la apariencia que tenía cuando era un adolescente, es decir a tener una amplia 1ª línea de implantación y con una densidad que tenía sólo unos pocos años antes.

El problema es que un Microtransplante Capilar  no crea más pelo (y por tanto no puede aumentar  la densidad global) ni evita la pérdida adicional de cabello (la herencia marca el patrón individual de pérdida a medida que envejece la persona). Pero desde que su 1ª línea comenzó a retroceder  y una corona pequeña apareció, esto no es un aspecto aceptable para una persona joven, la mejor oportunidad de cirugía debe posponerse en este tipo de personas. Como una persona envejece, a menudo se vuelve más realista y es feliz con lo que un Microtransplante Capilar puede lograr.  Y, con el tiempo, si en una persona su zona donante  resulta ser estable y su pérdida de cabello limitada, objetivos más ambiciosos pueden alcanzarse.

Exposición Crónica al sol

ES de sentido común evitar las quemaduras por el sol después de un Microtrasplante Capilar. Hoy por hoy sabemos que la exposición crónica al sol  tiene un impacto negativo mucho más significativo en el resultado del Microtrasplante Capilar que otros posibles fallos en el cuidado  postoperatorio.

Daño solar o actínico altera el colágeno y fibras elásticas por lo que los injertos no son captados de forma segura y la alteración de la vascularización disminuye la capacidad del tejido receptor para nutrir un gran número de injertos. Incluso con los sitios receptores muy pequeños que se utilizan en el trasplante de unidad folicular, lo que los sitúa muy cerca los unos de los otros, puede resultar en un compromiso del flujo sanguíneo y provocar un crecimiento pobre.

Otra cuestión es que un Microtrasplante Capilar cubrirá las áreas de daño solar y hacer más difícil la detección del cáncer. Cuando las lesiones actínicas (daño solar) sean tratadas finalmente, las áreas transplantadas, serán destruidas.

El mejor enfoque en una persona con el daño solar es importante tratar primero todo el cuero cabelludo de manera agresiva con 5-flurouracil para eliminar todas las lesiones precancerosas antes del trasplante de cabello que se contemple. Uno debe esperar al menos 6-12 meses después del tratamiento para el cuero cabelludo para sanar completamente, ya que el tejido será más friable durante este período. Aunque este tratamiento puede establecer la cirugía de la espalda de un año o más, el resultado será la supervivencia del injerto mejor y menos problemas con el futuro de detección del cáncer de piel.

Condiciones médicas y medicamentos.

Aunque no es necesariamente una contraindicación absoluta para la cirugía, una serie de condiciones médicas pueden aumentar los riesgos del trasplante de pelo y deben ser tenidos en cuenta. Siempre que condiciones médicas importantes estén presentes, siempre es prudente obtener la autorización del médico de cabecera o especialista del paciente.

Debido a que el cuero cabelludo es muy vascular y durante el procedimiento de Transplante de pelo se producen aerosoles sanguinolentos provenientes del paciente implican un gran riesgo para el equipo quirúrgico, los pacientes portadores y o que sufren de VIH, hepatitis B y C, a pesar de que se tomen todas las precauciones.

En un paciente VIH positivo, es importante asegurarse de que el paciente presente un estado inmunológico competente, de modo que el paciente no tiene un mayor riesgo de contaminar la infección. En los pacientes con hepatitis, es importante evaluar la función hepática de manera que la dosis de los medicamentos es apropiado.

Los pacientes con diabetes mellitus pueden estar en mayor riesgo de tener una infección peri-operatoria. En este caso las condiciones normales asepsia de la mayoría en que se realizan los trasplantes se deben extremar a una técnica totalmente estéril. Esto también debe ser considerado en pacientes con enfermedad valvular cardiaca, y con dispositivos implantados en el que la siembra bacteriana podría tener consecuencias más graves. La cobertura de antibióticos preoperatorios también se debe administrar en personas de alto riesgo, aunque no es necesaria en los procedimientos de rutina de la restauración de cabello. 

Una diátesis hemorrágica, es lo suficientemente importantes como para impactar en la cirugía, puede ser en general, recogido en la historia del paciente, sin embargo los medicamentos auto medicados  a menudo pasan inadvertidos, porque muchas veces hay pacientes que no consideran a la aspirina como algo para reportar  y esto debe ser preguntado específicamente  así como otros antiinflamatorios no esteroideos-inflamatorios. Plavix, en particular, puede aumentar significativamente el sangrado durante el procedimiento. El alcohol, por supuesto aumenta el sangrado también.

Cuando el paciente toma Sintron o está anticoagulado habrá que hacer ajustes en su medicación anti-coagulante en coordinación con su cardiólogo o médico de cabecera. Como regla general, se debe dejar de medicamentos anti-plaquetario una semana antes del trasplante de pelo, pero el intervalo puede variar dependiendo de la medicamento específico, el procedimiento en sí mismo, y la importancia de la medicación para la salud del paciente. Se puede reanudar esta medicación anticoagulante tres días después del procedimiento. Si los anticoagulantes no se pueden parar, puede ser razonable para proceder con un menor período de sesiones.

Dado que la adrenalina se utiliza en la mayoría de procedimientos de repoblación del cabello, si una persona tiene una historia de arritmias u otros trastornos cardiacos que podrían ser exacerbados por la adrenalina, una interconsulta e informe médico del  paciente de su médico de cabecera o cardiólogo, debe obtenerse. La adrenalina también puede interactuar con medicamentos beta bloqueantes como el propanolol, causando una crisis hipertensiva, por lo tanto, el procedimiento será realizado en un centro hospitalario y tener el beta-bloqueante selectivo para el paciente durante la cirugía.

Si los pacientes tienen antecedentes de convulsiones, es importante que no interrumpan su medicación para el procedimiento sin una autorización médica de su neurólogo; normalmente no es necesario que suspendan su medicación. También hay que recordar que los pacientes pueden tener un episodio de desmayo (episodio vaso-vagal) durante el procedimiento, en particular durante la administración de la anestesia local. Esto se puede evitar de inmediato tumbando al paciente y colocarlo con las piernas elevadas (en Trendelenburg)  tan pronto como el paciente se queja de náuseas o empieza a sudar, o pálida.

Un paciente debe ser monitorizado con un pulsoxímetro si se utiliza una gran cantidad de sedantes u otros depresores respiratorios. El paciente debe ser estrechamente monitorizados para asegurarse de que los anestésicos locales son administrados en cantidades seguras y que los signos de sobredosis de lidocaína son bien conocidos por todos los miembros del equipo quirúrgico.

Por último, es útil tener un resumen pre-impreso de todos los medicamentos y sus dosis de uso común durante el procedimiento. Esto se puede dar al médico de cabecera del paciente par la valoración prequirúrgica.

Factores psicológicos

La pérdida de cabello puede causar un deterioro y daño de la autoimagen en  una persona y de su autoestima y causar angustia emocional considerable. Cuando una persona tiene problemas psiquiátricos subyacentes, el impacto puede ser más grave y, por tanto, asumir la pérdida de cabello considerablemente más difícil. Es importante identificar estos problemas, así como otros factores psicológicos que pueden jugar un papel en un paciente de su capacidad para comprender con claridad tanto el proceso de restauración de cabello y su resultado previsto.

En algunos casos de inestabilidad emocional, el asesoramiento se puede hacer en relación con la repoblación del pelo, pero a menudo debe preceder al tratamiento una valoración psicológica completa, especialmente cuando se contempla la cirugía. Es prudente obtener la autorización para la cirugía de un psiquiatra o psicólogo clínico cuando hay un historial de enfermedad mental, o cuando se sospecha en el momento de la consulta.

Una serie de trastornos psiquiátricos son especialmente importantes para el éxito de un trasplante de cabello. Estos incluyen tricotilomanía, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), síndrome dismórfico corporal (BDS), y la depresión.

La tricotilomanía es una condición relativamente frecuente, caracterizada por la necesidad persistente de sacarse un pelo propio. Es más común que lo hagan del pelo de la piel cabelluda, pero también puede incluir las pestañas, vello facial o el pelo del cuerpo. A menudo resulta en parches de calvicie y se pueden identificar por pelos cortos en la zona afectada. La Tricotilomanía en activo en cualquier parte del cuerpo es una contraindicación evidente para un trasplante capilar, pero si una persona tiene un historial de esta condición, el médico también debe ser cauteloso y sólo considerar la cirugía si el terapeuta está convencido de que la condición previa supuestamente curada tiene pocas posibilidades de recurrir.

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una condición caracterizada por la recurrencia de  pensamientos intrusivos (obsesiones) y comportamientos relacionados (compulsiones) que tratan de neutralizar la ansiedad o el estrés causado por las obsesiones. En la consulta, el paciente con TOC tiene a menudo una letanía de preguntas y pide a menudo la pregunta siguiente antes de contestar la anterior. Los pacientes con TOC son muy difíciles de satisfacer y hasta en un trasplante de cabello muy exitoso puede centrarse en una imperfección menor ajena al buen resultado general.

Trastorno dismórfico corporal (TDC) es un trastorno mental que implica una imagen distorsionada de su cuerpo. La persona es extremadamente crítica de su cuerpo físico, a pesar de que puede haber ningún defecto real. Debería ser obvio que los pacientes con TDC no quedará satisfecho con un trasplante de cabello, u otras formas de procedimientos estéticos, y la condición es mejor tratado por un psiquiatra en lugar de un cirujano. Otra nota de cautela es que los pacientes con TDC tienen una tasa de suicidios muy superior a la población en general, incluso mayor que los pacientes con depresión.

La depresión es, posiblemente, el trastorno psiquiátrico más frecuente en los pacientes de su de trasplante de cabello que buscan, pero también es un síntoma común de los que sufren pérdida de cabello. El médico debe diferenciar entre una respuesta emocional razonable calvo y una depresión que requiere de ayuda psiquiátrica. Es importante darse cuenta de que un trasplante de cabello, será ineficaz para curar una depresión médicos y las expectativas no cumplidas pueden dar lugar a un empeoramiento de la condición.