Complicaciones Crònicas De La Diabetes Mellitus Tipo 1 En El Embarazo

Generalidades:

La Diabetes mellitus es una enfermedad crònico-degenerativa, incurable, progresiva, incapacitante  y potencialmente mortal, que a pesar de todo, es controlable con medidas higiénico-dietèticas, de ejercicio y con la ingesta de medicamentos  hipoglucemiantes orales, insulina o la combinación de ambos. En la actualidad se encuentran a  nuestra disposición y están en  desarrollo   muchísimas opciones para lograr èste control necesario para evitar el desarrollo de la complicaciones  que a continuación describirè.

Antes de entrar en materia  me permitirè desglosar las características referidas de la enfermedad para una mejor comprensión del desarrollo de las complicaciones  crònicas y sus efectos en el organismo. El tèrmino crònico se refiere a que el inicio de la enfermedad es incidioso  y es un proceso que se lleva a cabo en un periodo de tiempo de varios años previos a la detección de la misma,y   que además persistirà durante toda la vida del enfermo.

Degenerativa: esto tiene que ver  con el efecto tòxico directo sobre las cèlulas del exceso de glucosa (azúcar) en la  sangre (hiperglucemia),lo cual origina lesiones irreversibles y ulterior destrucción de los tejidos. Ademàs de la producciòn de otras sustancias dañinas como los radicales libres y  aniones superòxido.

Ya que las alteraciones desencadenantes de esta patología se encuentran a nivel  molecular y tienen que ver con las reacciones químicas de nuestro metabolismo, en la actualidad no hay tratamientos curativos que actúen directamente en estos procesos  por lo que aunque es tratable se le considera incurable .

La destrucción interna de los tejidos originada por la hiperglucemia es un proceso lento que se  efectúa en un lapso de entre 5 a 10 años de exposición a los niveles elevados de glucemia, de tal suerte, que las personas con mayor tiempo de evolución de la diabetes son de màs difícil control que las que acaban de iniciarla. A esto le llamamos progresión

Los órganos màs afectados son los ojos , los riñones, y las extremidades, originando incapacidades como ceguera, el uso de diálisis por insuficiencia renal,  dolor intenso y alteraciones en la sensibilidad sobretodo en las piernas que pueden llevar a infecciones ,gangrena y eventualmente amputaciones .

La principal causa de muerte en una persona diabètica es por enfermedad cardiovascular (

cardiopatía isquémica). En muchas ocasiones se trata de infartos al corazón, “indoloros”.

Clasificaciòn:

Las complicaciones crònicas de la DM afectan muchos órganos y sistemas y son las responsables de la  mayor parte de la morbilidad  y la mortalidad asociadas a la enfermedad. Se dividen en vasculares y no vasculares. Las primeras a su vez se dividen en microvasculares y macrovasculares.  Las microvasculares como su nombre  lo indica afectan a vasos sanguíneos de pequeño calibre ubicados en ojos, riñones y extremidades originando la retinopatía, nefropatía y la neuropatía. Las macrovasculares que afectan a vasos de mayor calibre dan origen a la enfermedad arterial  coronaria, a la enfermedad arterial periférica y a la cerebrovascular. Las no vasculares incluyen a problemas gastrointestinales como la gastroparesia y la diarrea crónica, problemas genitourinarios, como la uropatìa y la disfunción sexual,  problemas dermatológicos, infecciosos, las cataratas y el glaucoma.

Retinopatìa

Se divide en Retinopatìa de Fondo ,Proliferativa y No Proliferativa . Esta clasificación representa el estadìo en que se encuentra la enfermedad, mientras que en la primera se trata de cambios leves  (tortuosidad de los vasos y microaneurismas)en la última corresponde a lesiones severas.  Los cambios no proliferativos aparecen entre la primera y la segunda década con la DM .  Su incidencia va del 25% en pacientes con 5 años de ser diabèticos hasta el 80 % en lo que  tienen  15 años y las lesiones se caracterizan por: microaneurismas, hemorragias en flama y exudados cotonosos. La retinopatía proliferativa  se caracteriza por la formación de nuevos vasos sanguíneos (neovascularisaciòn), los cuales son extremadamente friables  y tienden a romperse con facilidad, lo que da lugar a hemorragias intraoculares màs severas, fibrosis y potencialmente desprendimiento  de retina que se traduce en ceguera .

Aunque la retinopatía de fondo  no presenta cambios durante el embarazo, es un hecho de observación  clínica, que en las pacientes que cursan con cambios proliferativos moderados o severos, antes de la concepción ,  tienen un riesgo de màs del 50% de progresión durante dicho estado.  Los factores  predictores del deterioro son principalmente la presencia de hipertensión arterial y el mal control metabólico.

Cualquier persona diabètica de màs de 5 años de haber sido diagnosticada debe de tener por lo menos una evaluación anual por el oftalmòlogo para descartar o detectar oportunamente esta complicación. En el caso de las embarazadas este especialista debe de ser visitado una vez por cada trimestre con el fin de descartar progresión de la retinopatía.

El tratamiento de elección de la retinopatía proliferativa es la fotoagulaciòn con rayo lasser de la retina. Toda paciente con este diagnòstico debe ser sometida a este procedimiento antes de, o durante la gestación en caso de deterioro

Nefropatìa:

El segundo órgano mas frecuentemente  afectado por la hiperglucemia es el riñòn. La mayoría de ellas tienen ya retinopatía, y se menciona que el 40 % de  las personas con diabetes tipo1 despuès de 5 a l0 años del diagnòstico, cursan con datos de nefropatía incipiente, es decir microalbiminuria (excreción de proteínas por la orina en rangos de 30-300mg/d en 24 horas)

La nefropatía se divide en leve moderada y severa o Insuficiencia Renal Crònica (IRC).   Al igual que en la retinopatía esta clasificación esta en relación a la severidad del daño en la función renal. Una vez detectada  proteinuria franca ( 300mgd/24)comienza un deterioro importante en la función renal, de tal suerte que el 50% de las personas en esta condición presentaràn daño renal terminal irreversible (IRC) en un lapso de 5 a 10 años.

Los factores que determinan esta evolución, al igual que en  la retinopatía, son la presencia de hipertensión arterial y el mal control de la glucosa  El daño renal a su vez exacerba la hipertensión arterial, dificulta su control y favorece sus propias  complicaciones.

El Tratamiento de la IRC es a base de diálisis, hemodiálisis o bien transplante renal en el mejor de los casos.  

En el embarazo se considera que la nefropatía leve (creatinina  1 a 1.4mg/d) no sufre modificaciones ,sin embargo la moderada o severa tiene un riesgo de aproximadamente el 30% de deterioro de tal suerte que las personas con nefropatía moderada piudieran evolucionar a IRC, y estas ultimas si aùn no tenìan necesidad de ser dialisadas, sean candidatas a hemodiàlisis durante la gestación

Como comentè en el artículo anterior, la asociación de Diabetes tipo1, hipertensión arterial  severa de difícil control  e IRC establecen un mal pronòstico para el bebe, y la mayorìa de estos embarazos terminan en óbitos (muertes fetales intrauterinas)o partos pretèrmino

La neuropatía se caracteriza por destrucciòn de los nervios periféricos debido a la hiperglucemia.   Se presenta sobre todo en las pierna, auque puede aparecer en cualquier parte del  cuerpo  Se manifiesta por alteraciones de la sensibilidad que puedes evolucionar a zonas con falta de sensibilidad o dolor severo en las extremidades, el cual no cede con analgésicos habituales.

Esta condición predispone a una complicación llamada “pie diabètico. La falta de sensibilidad a este nivel hace susceptible a estas personas el desarrollar  ùlceras por traumatismo o daños por cuerpo extraños, estas a su ves se infectan y si no se tratan adecuadamente pueden terminar en gangrena de la extremidad y ameritar aputaciòn .

Al igual que en las complicaciones anteriores el factor predisponente  para desarrollarla es el mal control metabólico y  No hay evidencias de exacerbación durante el embarazo.       

Macrovasculares

La Sociedad Americana de Cardiologìa considera a la DM como un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedad arterial coronaria (infartos)de igual o mayor magnitud que el tabaquismo, el colesterol elevado o la hipertensión arterial. Este tipo de complicación se ve màs en diabéticos tipo 2 por lo que será tratada en otra ocasión, sin embargo es preciso mencionar que si una mujer en esta condición desea un embarazo debe de recibir asesoría preconcepcional y la autorisaciòn de su mèdico , ya que que este estado no solo podría precipitar un  nuevo evento cardiovascular sino que además la función del corazón podriá no ser la adecuada para tolerar un embarazo poniendo en peligro tanto la vida de la madre como la del bebe.       

Repercusiones en el Embarazo.

Debido a la potencial repercusión de las complicaciones maternas sobre el embarazo y el bebe se ha diseñado una clasificación durante el mismo, que ayuda a los médicos a establecer que personas tienen mayor o menor riesgo de deterioro fetal.

Esta se basa en la edad de diagnòstico de la diabetes, el tiempo de duración de la misma ,evidencia de daño vascular , la  presencia de retinopatía, nefropatìa, transplante renal  o antecedente de enfermedad cardiovasculay la necesidad de manejo con insulina durante el edmbarazo.

Clase B:  Inicio de la diabetes después de los 20 años de edad y con menos de 10 años de duraciòn. En estos pacientes aùn no hay daño vascular y se necesita manejo con insulina.

Clase C: Inicio entre los 10 y los 19 años de edad y con 10 a 19 años de duración de la DM. Tampoco hay daño vascular y se necesita manejo con insulina.

Clase D: Menos de 10 años de edad al momento del diagnòstico de DM y màs de 20 años de duración de la misma. Aquì ya hay daño vescular y se trata con insulina.

Clase F Pacientes con nefropatía de cualquier grado .Se acompaña de daño vascular (microangiopatìa)  cuya severidad  va a depender del tiempo de evolución de la DM y el grado de con trol previo. Tambièn se maneja con insulina.

Clase R: Pacientes con retinopatìa de grado variable de caracteristicasy factores predisponentes similares a la anterior. Se maneja con insulina.

Clase T: Pacientes con nefropatìa severa previa (IRC) actualmente  transplantados .Se trata con insulina y su comportamiento es menos agresivo que con nefropatía activa.

Clase H : (por la inicial en inglès de Corazòn: Heart). Pacientes con antecedente o datos actuales de cardiopatía isquémica (enfermedad ateroesclerosa coronaria).

Como es lógico suponer,   las clases B y C tienen un pronòstico bueno para el desarrollo del embarazo  y con riesgo mínimo para el bebè al momento del nacimiento si se llevò un control glucèmico adecuado durante la gestación.

A partir de la Clase C ya podemos encontrar en las pacientes grados variables de microangiopatìa y tomando en cuenta que la placenta (que no es otra cosa que una red de muchísimos vasos sanguíneos) se ve afectada por èste proceso materno (ateroesclerosis y daño a los vasos).

Por lo tanto, a  mayor tiempo con microangiopatìa mayor daño materno, mayor riesgo de daño placentario y finalmente mayores repercusiones en el bebe.

 Por lo que desde la Clase D hasta la Clase H el riesgo para desarrollar alguna de las complicaciones maternas descritas es mayor. De igual forma el pronòstico de éxito en el embarazo, tomàndolo como , hijo nacido vivo y llevado a casa, disminuye imprtantemente en estos grados de diabetes.

La única excepción a esta regla es el caso de las pacientes con transplante renal quienes debido al procedimiento mencionado han recuperado su función renal y el comportamiento en el embarazo se hace similar a las pacientes en clase B.   

Como he comentado previamente, la asociación durante el embarazo de miacroangiopatìa previa (sobretodo IRC), hipertensión arterial severa, de difícil control y por supuesto el mal control de la glucemia originan muy mal pronòstico para el bebe

En nuestro hospital prácticamente el 100 % de las pacientes con dicha asociación terminan (dependiendo de la edad del embarazo) con un aborto (muerte fetal antes de las 26 semanas o peso del producto menor de 600 gr)   o un óbito (muerte fetal intrauterina, antes de nacer) entre las 26 a 32 semanas de gestación.

Consejo Preconcepcional.

Tomando en cuenta los datos previamente mencionados , y que las pacientes diabèticas tipo 1 por lo general son adolescentes o jóvenes en edad reproductiva y con riesgo elevado de embarazarse en esta etapa de la vida,  ya sea de manera programada o no, se advierte la necesidad de que toda paciente en estas condiciones tenga una evaluación mèdica y pronòstica adecuada antes de programar un embarazo.

Es pues, importante insistir que en èstas pacientes los embarazos fortuitos o no planeados están totalmente contraindicados y que la desiciòn de lograr un embarazo tiene que ser planeada y meditada por la pareja tenièndo una evaluación mèdica adecuada y la información necesaria para llevarla a cabo con conocimiento y responsabilidad. 

Los métodos de planificación familiar para mujeres casadas o con una relación estable, asì como los métodos de emergencia en caso de adolescentes o jóvenes con relaciones sexuales fortuitas  deben de ser conocidos y llevados a la pràctica tanto por las mismas  pacientes como por sus parejas para evitar embarazos no deseados.`

Pero bien, ¿cual es la recomendación si la paciente ya se embarazo y no lo desea?

Esta es una pregunta  que es muy difícil de responder en breves líneas   y que escapa a los objetivos   del presente escrito. Procrurarè abordarlo  en otra oportunidad, sin embargo, quisiera compartir con ustedes nuestra experiencia.

 En La ciudad de mèxico  la legislación actual permite el aborto  terapéutico, cuando esta condición pone en  peligro la vida  de la madre durante el embarazo. Tomando en cuenta  èsta definición, esto no se cumple , ya que si bien existe, como ya hemos comentado riesgo de deterioro de las complicaciones maternas , dicho deterioro en muchos casos es transitorio y puede restablecerse al estado previo al embarazo al nacer el bebe.

Ademàs de èsto ,es necesario saber cual es el deseo de la pareja en primer lugar y el criterio de los médicos  en particular. En el hospital donde laboro hemos visto extremos en los cuales la paciente a pesar de los riesgos desea continuar el embarazo, o bien  cuando llega con instrucciones previas  del medico que la trataba antes de la gestación de que se interrumpa el mismo. 

En el segundo planteamiento en algunos casos  se ha decidido evitar la  interrupción por desiciòn del ginecólogo por cuestiones de èticas  mèdica.

Las variaciones de opinión (incluso mèdica) en esta situación de por sì  polémica entorpece

El proceso de desiciòn informada de la pareja.

Si bien, mèdicamente podemos predecir el riesgo de complicaciones potenciales durante el embarazo, lo que no es posible saber  hasta el momento , es la forma en que el daño inflingido al organismo de la madre  durante la gestación se  va a comportar  una vez que nació el bebe.

Muchas personas recuperan por ejemplo, la función renal que tenìan hasta antes de haberse embarazado aun a pesar de haber presentado deterioro de la misma en la gestación.

Por todas èstas razones, la desiciòn de interrumpir  o no un embarazo debe de ser llevada a cabo por la pareja previa asesoría mèdica completa e imparcial .

Para complicar aùn màs la desiciòn , pero para bien de las pacientes que desean el embarazo y deciden vivirlo a pesar de los riesgos, existen muchas medidas  y recomendaciones que se pueden y  deben de seguir para tener éxito en la gestación, y que describirè en el siguiente apartado  de tratamiento.

Tratamiento:   

Antes de entrar de lleno al tema de la insulina, es necesario primero destacar la importancia del automonitoreo, que como sabemos, es la determinación casera de la glucosa sanguínea mediante punción  de los dedos y con lectura  de la muestra con un aparato electrónico llamado glucómetro.

¿ Para que sirve el automonitoreo?

Nos permite hacer ajustes en el plan de alimentación o en la dosis de insulina al poder conocer los niveles de glucosa antes y depuès de los alimentos.

Nos permite prevenir o detecar hipoglucemias.

Nos ayuda a regular la intensidad y duraciòn de nuestras actividades y sesiones de ejercicio al evitar riesgo de hipo o hiperglucemia durante los mismos.

Nos ayuda a lograr el control estricto de la glucemia que se necesita para evitar la progresión de las complicaciones crònicas y lesiones al  bebe.

¿ Con que frecuencia debe realizarse?

Esta muy bien documentado en la literatura mèdica que el tratamiento intensivo con insulina retrasa la progresión de las complicaciones crònicas ya sea mediante la administración de dosis mùliples de insulina o La infusión continua de la misma con una bomba subcutánea.

En cualquiera de los casos se necesitan conocer frecuentemente los valores de glucemia en el dìa para hacer ajustes en la dosis de insulina y evitar hipoglucemias. Por  lo que se recomienda el automonitoreo intensivo  que consiste en por lo menos 6 tomas de  glucosa al dìa. En ayuno antes , 2 horas después de cada alimento y a las 3:00 am.

Plan de Alimentaciòn y esquemas de insulina:

La piedra angular del tratamiento es el plan de alimentación.  La dieta se calcula individualmente con el objetivo de evitar hiperglucemia y asegurar el desarrollo normal del bebe. Durante la gestación se recomienda no tener ayunos de màs de 6 horas entre los alimentos  y consumir un alimento extra después de cenar (colaciòn) entre las 23 a 24 hrs del dìa para evitar hipoglucemias nocturnas.

El Tratamiento convencional con insulina Intermedia consiste en la inyección subcutànea de dos dosis al dìa, antes del desayuno y la cena respectivamente. En nuestro hospital administramos insulina Intermedia+ rápida antes de desayuno y la cena. La dosis se calcula de acuerdo  al peso de la paciente y el grado de descontrol de la glucemia.

El esquema intensivo consiste en la administración de una o dos dosis de insulina intermedia al dìa (en desayuno y/o cena) màs la aplicación de dosis  fijas de  insulina rápida antes de cada alimento.

Otra opción del tratamiento intensivo es la administración subcutánea y constante  durante todo el dìa mediante una bomba de infusión. Estos aparatos permiten la administración en forma automática de una dosis fija cada hora de insulina y permite programar dosis an tes de los alimentos que se liberan con solo apretar un botón.     

Este tipo de bombas permiten mayor flexibilidad en el manejo de insulina, se evitan las inyecciones múltiples,  ya que el cetèter de plástico subcutáneo se cambia cada semana y mejoran la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo el aparato tiene un costo promedio de 5000 dòlares  y un gasto de consumibles (parches subcutáneos, catéteres etc) de 1500 al año lo que no las hace accesibles a todos los pacientes,

Si necesitas mayor información sobre la Diabetes y el embarazo visita nuestro blog; Embarazo complicado con diabetes en la siguiente dirección:

http://embarazocondiabetes.blogspot.com

 Redactó: Dr. Benjamín Oliva Figueroa.. Endocrinólogo .Hospital de Ginecología y Obstetricia No 4 del  I.M.S.S. México D. F.

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